כולנו חיים את חיינו מבלי לצפות לשינוי כלשהו, אך המציאות מראה שישנם מקרים בהם אדם מאבד באחת את כל היכולות הטבעיות שלו והופך לסיעודי. תאונות קשות שנגמרות באחוזי נכות גבוהים, מחלות כאלו ואחרות שישביתו אותנו וכאשר מגיעים למצב סיעודי, מובן שאנו צריכים גב כלכלי חזק – גם כדי לממן טיפול וסיעוד וכמובן כדי להמשיך ולהשתכר כרגיל. בדיוק בגלל זה קיים ביטוח סיעודי והרבה פעמים כדי לתבוע פיצויים יש לגשת להליך של תביעות סיעוד. מה זה בכלל אומר ובגין מה אפשר לתבוע? הנה מידע חשוב שכדאי להכיר.
מהו ביטוח סיעוד?
ביטוח סיעודי הוא למעשה חוזה בין אדם לבין חברת ביטוח. המבוטח מתחייב לתשלום חודשי כלשהו בסכום קבוע ובמידה והוא מגיע חלילה למצב סיעודי חברת הביטוח משלמת לא פיצויים לפי המוסכם בפוליסה. עם זאת כמובן שחברות הביטוח לא תמיד ששות וממהרות לשלם למבוטחים סכומי כסף גדולים כאלו ומערימות קשיים לא אחת. בדיוק בגלל זה הוגדר בחוק בצורה ברורה המונח ״חולה סיעודי״, אך בכל מקרה צריך לזכור כי תביעות סיעוד כדאי לעשות באמצעות עורך דין בקיא בתחום בגלל הקושי הבירוקרטי. בואו ננסה להבין מהי ההגדרה של חולה סיעודי ומתי בעצם אפשר לתבוע.
כיצד מגדירים חולה סיעודי?
ככלל, ייחשב מבוטח כחולה סיעודי בשני מצבים עיקריים. המקרה הראשון הוא כאשר רופא מומחה קובע כי המבוטח הינו תשוש נפש – כלומר אדם שיכולתו הקוגניטיבית והאינטלקטואלית נפגעה, מה שבא לידי ביטוי בכושר שיפוט לקוי, פגיעה בזיכרון, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב וכן הלאה. למשל מקרים של אלצהיימר או דמנציה.
במקרה השני ייחשב חולה כסיעודי באם איננו מסוגל לבצע פעולות פיזיות שונות. על פי החוק ישנן שש פעולות בסיסיות שאם אדם לא מסוגל לבצע 3 מתוכן אזי הוא יוכר בתור חולה סיעודי:
- לקום ולשכב: בחינה של היכולת הבסיסית לעבור משכיבה לעמידה, לקום מכיסא, לעבור למיטה וכן הלאה.
- לבוש: בחינת היכולת של המבוטח להתפשט ולהתלבש בעצמו.
- רחצה: בחינה יכולת המבוטח לדאוג לצרכי ההיגיינה הבסיסיים של עצמו ובפרט היכולת להתרחץ כוחות עצמו.
- בחינת יכולת המבוטח להזין את עצמו ולאכול בכוחות עצמו לאחר שהוכנה עבורו מנת מזון.
- שליטה על הסוגרים: בחינה של יכולת המבוטח לשלוט על פעולות השתן והמעיים. כלומר שמקרים של צורך בשימוש באביזרים כמו קטטר, סטומה או חיתולים ייחשבו למקרים בהם לא ניתן לשלוט על הסוגרים.
- ניידות: בחינת יכולת המבוטח להתנייד ממקום למקום באופן עצמאי וללא עזרת אדם נוסף. שימו לב כי שימוש באביזר לצורך ניידות כמו מקל הליכה, הליכון או כיסא גלגלים לא נחשב ומדובר על ניידות מלאה.
ברגע האמת – נעזרים במומחים
התהליך של הגשת תביעת סיעוד הוא די מורכב וכולל בין היתר בדיקת כשירות של המבוטח, איסוף מסמכים רלוונטיים, הבנת הזכויות בפוליסה ועוד. אנו ממליצים בחום לפנות במקרים הללו אל עורכי דין מומחים בתחום שיוכלו ללוות אתכם ויודעים כיצד יש לפעול בצורה נכונה למיצוי הזכויות שלכם מול חברות הביטוח. זהו בהחלט מצב לא פשוט ולא נעים, אך עם הטיפול המקצועי הנכון ניתן בהחלט לקבל את הפיצויים שמגיעים ולהפוך את החיים לנעימים ונוחים יותר.
